Maxillo Facciale. Chirurgia Maxillo Facciale e Plastica della Faccia

Le Neoplasie del cavo orale rappresentano una tra le 10 più frequenti cause di morte per cancro in assoluto. Incredibilmente, nonostante questa critica rilevanza sociale, la consapevolezza nella popolazione generale dell'esistenza di questo tipo di tumori è veramente bassa. Anche per i medici non specialisti e per gli odontoiatri spesso l'argomento è nebuloso. In conseguenza di questi aspetti la diagnosi di una neoplasia del cavo orale viene spesso effettuata da uno specialista e subisce un ritardo di vari mesi. Il ritardo diagnostico è un aspetto particolarmente problematico poiché la curabilità di questi tumori è strettamente dipendente dallo stadio (cioè di quanto è vasta la malattia) al momento del principio del trattamento.
Tanti sono i tumori maligni del cavo orale ma in oltre il 90% dei casi il tipo istologico responsabile è il Carcinoma Spinocellulare. Quando si parla di Tumore del Cavo Orale quindi, ci si riferisce sostanzialmente al Carcinoma Spinocellulare.

Il Carcinoma Spinocellulare nasce da una cellula che costituisce l'epitelio della mucosa orale.
Si tratta di una malattia multifattoriale. Tradotto, significa che non esiste una sola causa che lo provoca bensì un insieme di cause o fattori che agiscono insieme. Tra tutte le cause comunque, alcune hanno un ruolo particolarmente determinante.

Tabagismo
L'abitudine all'uso voluttuario del tabacco, soprattutto il fumo di sigaretta, sigaro, pipa ed altri, è uno dei principali responsabili dell'insorgenza del tumore del cavo orale.

Alcool
Anche l'uso cronico dell'alcool è stato riconosciuto tra i fondamentali determinanti l'insorgenza del cancro orale.
E' importante sottolineare che l'uso combinato di fumo ed alcool avrebbe una azione sinergica. L'effetto dannoso cioè non si somma semplicemente, ma si amplifica ulteriormente.

Virus
Il virus del papilloma, o HPV, soprattutto alcuni sierotipi, appare in grado di provocare il cancro orale, in particolare a livello dell'orofaringe.

Malattie Croniche
Alcune malattie come il Lichen del cavo orale, soprattutto alcune varianti, possono a distanza di molto tempo dall'insorgenza provocare il tumore del cavo orale.

Quale che sia la causa comunque, il Carcinoma Spinocellulare del cavo orale ha una storia naturale piuttosto tipica.
La cellula tumorale inizia a replicarsi indefinitamente e produce un tumore primitivo (il T nella stadiazione; vedi oltre). Con il passare del tempo il tumore aumenta di dimensioni ed accumula sempre più mutazioni genetiche. La crescita locale, queste mutazioni ed altri fattori portano le cellule tumorali a raggiungere i vasi ematici e linfatici che stanno in profondità alla mucosa. Se le cellule neoplastiche penetrano all'interno dei vasi, possono migrare attraverso di essi. E' raro, e succede molto tardivamente, che un Carcinoma Spinocellulare dia origine a metastasi ematiche, mentre le metastasi linfatiche possono esserci molto più frequentemente. Quando le cellule si spostano attraverso i vasi linfatici arrivano ai linfonodi di drenaggio loco-regionale, i linfonodi del collo o linfonodi cervicali. Se il tumore viene lasciato crescere indisturbato aumenta di dimensioni a livello della sede primitiva e delle eventuali metastasi fino a interessare qualche struttura vitale e l'ospite viene sopraffatto.

Le Precancerosi

Gli agenti cancerogeni (il fumo, l'alcool etc.) provocano dei danni continui al DNA delle cellule della mucosa orale. Nelle prime fasi dello sviluppo della malattia questi danni si traducono in una alterazione della mucosa che viene definita "Displasia".

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  Leucoplachia

   

  Leucoplachia del dorso linguale. Clicca per Ingrandire

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  Eritroplachia

   

  Eritroplachia della lingua sinistra (Freccia). Clicca per ingrandire.

Esistono 3 livelli di displasia: basso, medio e alto grado. Tanto più alto è il grado di displasia, tanto maggiori sono le probabilità che si sviluppi un cancro.

Da un punto di vista clinico la displasia si manifesta come Leucoplachia o come Eritroplachia.
Con il termine Leucoplachia si indica un'area Bianca, che è la conseguenza di un ispessimento della mucosa mentre con il termine Eritroplachia si indica un'area Rossa, provocata dal fatto che la mucosa si assottiglia e lascia intravedere i vasi sanguigni sottostanti.

La Leucoplachia e l'Eritroplachia costituiscono le Precancerosi, cioè quelle condizioni di malattia della mucosa che non sono ancora cancro ma che rischiano di diventarlo.

Il cancro del cavo orale

Il Carcinoma Spinocellulare del Cavo Orale si può manifestare in varie forme ma più tipicamente in tre: a diffusione piana, esofitico o infiltrante.

Nella variante a Diffusione Piana il cancro del cavo orale si presenta come un area rossa, tipicamente con qualche piccola ulcera, con una certa tendenza al sanguinamento se sfregato. Alla palpazione in genere l'area appare ispessita. Per ulcera si intende un'area nella quale "manca sostanza", c'è un vuoto, dove viceversa non ce lo aspetteremmo.

Nella variante Esofitica (che significa a crescita verso l'esterno) il cancro orale appare come una massa che cresce verso il cavo orale. Questa massa rilevata è di colore grigiastro o rosato e spesso presenta delle ulcerazioni. Anche in questo caso la tendenza al sanguinamento è spiccata.

Nella variante Infiltrante invece l'aspetto è quello di un'ulcera magari anche di piccole dimensioni, con i bordi rilevati. Se si palpa l'area si apprezza un ispessimento sottostante di dimensioni molto maggiori. Questo è indice del fatto che il tumore è cresciuto nella profondità della mucosa. Anche la variante Infiltrativa sanguina con estrema facilità se sfregata.

Come si può notare l'ulcerazione è una condizione comune a tutte le varianti cliniche. Sebbene non sempre presente, quando presente è necessario porre attenzione.
Chiaramente non tutte le ulcere sono cancro ma un'ulcera che non guarisce spontaneamente (Senza Cortisone!) entro 15 giorni va indagata attentamente perché le probabilità che si tratti di un tumore sono elevate.

Diagnosi e Stadiazione

Quando vi sia un sospetto di cancro del cavo orale è necessario immediatamente rivolgersi ad uno specialista: Chirurgo Maxillo-Facciale, Patologo Orale etc.
La strada da seguire obbligatoriamente prevede di effettuare una Biopsia Incisionale. Per fare questo si esegue un'anestesia locale, si preleva chirurgicamente una piccola porzione di tessuto e lo si invia in anatomia patologica. Qui viene analizzato al microscopio e viene restituita una diagnosi certa.
Quando si sia raggiunta la certezza diagnostica è necessario eseguire una Stadiazione.

Stadiazione

Con questo termine si indica il processo al termine del quale si comprende quanto avanzata sia la malattia. Per farlo si eseguono determinati esami strumentali come TAC, Risonanza Magnetica, Ecografia, ed in alcuni casi PET.
La stadiazione prevede che vengano descritti lo stadio di T (cioè del tumore primitivo), lo stadio di N (cioè dei linfonodi, "node" in inglese) ed infine la eventuale presenza di M (cioè di metastasi a distanza per via ematica come a livello del fegato, del polmone, delle ossa etc.).
Secondo le linee guida internazionali gli stadi vengono definiti come segue:

Eseguire una Stadiazione preoperatoria è necessario per comprendere quanto sia avanzata una malattia. Questo consente di tarare le indicazioni all'intervento chirurgico: un tumore in fase iniziale spesso non richiede il trattamento dei linfonodi del collo mentre un tumore in fase avanzata richiede l'aggiunta di radioterapia postoperatoria. Sulla base delle necessità oncologiche infine viene programmato l'intervento ricostruttivo.

Trattamento

Il trattamento di scelta per i Carcinomi del Cavo Orale è l'asportazione chirurgica. Come per altri tipi di tumori maligni la fase di asportazione del tumore prevede che venga rimosso questo insieme ad una certa quota di tessuto sano circostante. Questo si rende necessario poiché è possibile che alcuni nidi di tumore siano presenti in quello che appare tessuto sano ad occhio nudo.
Il trattamento chirurgico prevede inoltre che vengano anche rimossi i linfonodi del collo qualora siano presenti metastasi linfonodali o se il rischio che queste si sviluppino sia elevato (esistono determinati criteri per stabilirlo).
In base allo stadio può infine essere necessario aggiungere la Radio e/o la Chemioterapia postoperatorie.

Asportazione Chirurgica Semplice

Asportazione, Svuotamento Linfonodale
Ricostruzione con Lembo di Buccinatore

Il caso che segue illustra un tumore che infiltra i tessuti in profondità. Lo stadio è T2N0M0. Viene quindi programmata una resezione del tumore, uno svuotamento laterocervicale selettivo ed una ricostruzione con lembo di vicinanza.