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Giacomo Colletti - Tumori Cutanei

I tumori cutanei sono eccezionalmente frequenti. I tumori benigni in genere non presentano particolari difficoltà nel trattamento perché una semplice escissione normalmente risolve il problema. E' assolutamente importante però effettuare l'esame istologico del tumore asportato, per analizzarlo al microscopio ed avere così la certezza della diagnosi di tumore benigno. Un nevo (o neo) per esempio può avere al suo interno cellule degenerate o displastiche e solo l'esame istologico lo può escludere. Solo l'intervento chirurgico consente l'esame istologico. Non è possibile effettuare l'esame istologico dopo un trattamento laser o con azoto liquido. Inoltre i risultati estetici dell'intervento chirurgico, se condotto da mani esperte, sono sovrapponibili a quelli delle altre tecniche più recenti.
I tumori cutanei maligni sono i più frequenti in assoluto tra i tumori maligni (anche se la maggior parte delle persone lo ignora). Possono originare dalle cellule epiteliali, e vengono chiamati Carcinomi (Carcinoma significa quindi tumore maligno di origine epiteliale), oppure dalle altre cellule che sono presenti nella pelle come i melanociti, le cellule che pigmentano la cute, che danno origine al Melanoma.

Tumori Cutanei Maligni di origine Epiteliale
I tumori cutanei maligni di origine epiteliale sono di molti tipi differenti. Tuttavia nella quasi totalità dei casi si tratta di Carcinoma Basocellulare e di Carcinoma Spinocellulare.
Carcinoma Basocellulare
Sebbene classificato tra i tumori maligni, il carcinoma basocellulare non provoca praticamente mai metastasi e quindi un trattamento appropriato del tumore è sempre curativo. Tuttavia, se trattato in maniera inappropriata recidiva con elevatissima frequenza. E' davvero importante quindi che vengano sempre rispettati i margini di sicurezza (vedi Tumori). Il trattamento chirurgico delle recidive dei Carcinomi Basocellulari è tecnicamente molto più complesso e i margini di sicurezza sono spesso molto meno chiari. Questo porta alla necessità di asportazioni ampie e quindi si rendono necessarie le tecniche ricostruttive appropriate.
Carcinoma Spinocellulare
Il carcinoma spinocellulare della cute invece è a tutti gli effetti un tumore maligno ma per fortuna le probabilità che metastatizzi sono molto basse. La via di metastatizzazione del carcinoma spinocellulare è linfatica (vedi Tumori). Se non vi sono segni di coinvolgimento dei linfonodi regionali si esegue un controllo (o follow up, secondo la terminologia medica) clinico e mediante alcuni esami strumentali come l'ecografia del collo. E' importante che il follow up sia eseguito da personale medico abituato alla gestione di queste problematiche perché la diagnosi precoce di una eventuale metastasi linfonodale è di importanza critica.
Basalioma - Carcinoma Basocellulare

Basalioma Del Labbro Superiore

Tipico aspetto di un Carcinoma Basocellulare, nella variante Nodulare del Labbro Superiore Destro (Freccia).

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Carcinoma Spinocellulare della Cute - Spinalioma

Carcinoma Spinocellulare

Aspetto caratteristico di un Carcinoma Spinocellulare della Guancia Destra (Freccia).

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Trattamento dei Tumori Cutanei Maligni di origine Epiteliale
Il trattamento è diverso a seconda che si tratti di un Carcinoma Basocellulare o di un Carcinoma Spinocellulare.

Carcinoma Basocellulare Primitivo
Il trattamento di un Basalioma Primitivo (cioè non di una recidiva) prevede l'asportazione del tumore con una modesta quantità di tessuto sano circostante. Comunque, in alcune sedi e spesso nel volto, per ottenere il miglior risultato estetico possono essere necessari degli interventi di Chirurgia Ricostruttiva.
Basalioma - Carcinoma Basocellulare del Naso
Immagine Preoperatoria di un Carcinoma Basocellulare del Naso (Freccia). E' evidente come i margini della resezione pianificata comprendano solo una parte modesta di tessuto sano circostante (Bordo Viola Tratteggiato)

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BasoDisegnoIntraIl Difetto Chirurgico (Freccia) dopo l'asportazione del Tumore


BasoDisegnoIntra2 Viene allestito un Lembo Muscolo-Cutaneo Bilobato (Freccia) per ricostruire il difetto

BasoDisegnoIntra3 Il Lembo Ricostruttivo ruotato e suturato (Freccia)
Basalioma - Carcinoma Basocellulare
Basalioma - Carcinoma Basocellulare

Immagini Postoperatorie della stessa paziente. Se l'intervento chirurgico viene effettuato con attenzione, programmando la ricostruzione più appropriata e rispettando i principi e le tecniche della Chirurgia Plastica del Volto, i risultati sono buoni e resta solo una piccola cicatrice al passaggio del lembo ricostruttivo.

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Recidiva di Carcinoma Basocellulare
Il trattamento prevede l'asportazione del tumore con una parte di tessuto sano circostante. Questa deve obbligatoriamente essere più ampia rispetto al trattamento del tumore primitivo poiché spesso i margini sono poco chiari e l'infiltrazione segue piani più profondi rispetto al tumore originario. In queste occasioni l'utilizzo delle tecniche ricostruttive più appropriate (vedi Ricostruzioni) è fondamentale per ottenere i migliori risultati cosmetici e funzionali.
Basalioma - Carcinoma Basocellulare della Guancia
Immagine Preoperatoria di una Recidiva di Carcinoma Basocellulare: vengono marcati i margini della resezione che comprendono una parte di tessuto sano circostante (maggiore che nei Basaliomi Primitivi)

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RecidivaBaso2
Il Difetto Chirurgico (Freccia) dopo l'asportazione del Tumore


RecidivaBaso3
Il Difetto viene riparato con un Lembo Cutaneo di Guancia secondo Mustardè.
Basalioma - Carcinoma Basocellulare della Guancia
Immagine Postoperatoria dello stesso paziente: l'utilizzo degli strumenti ricostruttivi appropriati e la meticolosa approssimazione dei margini consentono di ottenere buoni risultati sotto il profilo cosmetico. Solo la cicatrice al passaggio tra naso e guancia denuncia i trascorsi del paziente.

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Carcinoma Spinocellulare
Il trattamento di un Carcinoma Spinocellulare della Cute prevede la rimozione del tumore con una parte di tessuto sano circostante di adeguate dimensioni. Se esiste il sospetto di Metastasi Linfonodale è necessario eseguire anche lo Svuotamento dei Linfonodi del Collo, o Svuotamento Laterocervicale
Carcinoma Spinocellulare della Cute - Spinalioma
Immagine Preoperatoria di un Carcinoma Spinocellulare del Mento. In Viola si evidenziano i margini della lesione; in bianco si evidenziano i Margini di Resezione e la programmazione del lembo ricostruttivo. La Freccia indica il movimento del lembo ricostruttivo
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SpinoeSvuot2
Dettaglio Intraoperatorio: Il tumore è stato asportato in blocco con la superficie esterna della mandibola (Freccia Piccola)
La Freccia Grande indica i grandi vasi del collo (Carotide e Giugulare Interna)
Carinoma Spinocellulare della Cute - Spinalioma
Immagine Postoperatoria: una corretta pianificazione ed esecuzione della Demolizione e della Ricostruzione permettono di ridurre l'impatto di un intervento chirurgico risolutivo dal punto di vista oncologico.
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Il Melanoma
Melanoma della Palpebra
Melanoma della Palpebra Inferiore e della Regione Zigomatica Destra. Da notare l'ABCDE.
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Il melanoma è un tumore che si origina dalle cellule che pigmentano la cute, i melanociti. Il melanoma è un tumore aggressivo che si espande localmente, produce delle localizzazioni a breve distanza dal tumore principale (dette metastasi in transit), metastatizza per via linfatica ed ematica (vedi Tumori). Il melanoma presenta diversi problemi nella diagnosi e nel trattamento. Dal punto di vista della diagnosi il problema risiede nel fatto che melanoma e nevo (o neo) possono essere molto simili ed alcuni tipi di neo possono degenerare. Esistono degli indici di sospetto per la degenerazione di un neo riassunti nelle lettere ABCDE:
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A- Asimmetria
mentre i nevi sono in genere tondeggianti, o comunque simmetrici, il melanoma è tipicamente asimmetrico, con un lato del tumore più grande dell'altro.
B- Bordi
mentre i bordi di un neo sono netti e regolari, i bordi di un melanoma sono irregolari, frastagliati, sbeccati.
C- Colore
una disomogeneità nel colore è un indice di sospetto. I nei sono in genere di un unico colore mentre il melanoma ha tipicamente delle aree più scure e delle aree più chiare.
D- Dimensione
i nei tendono ad avere un diametro contenuto, spesso entro i 6-7 mm. Se di dimensioni superiori, unitamente agli altri criteri, la lesione diventa sospetta per melanoma.
E- Evoluzione
i nei normalmente rimangono della stessa dimensione o cambiano minimamente mentre il melanoma ha la tendenza ad aumentare di dimensioni nel tempo.
Trattamento Chirurgico dei Melanomi
Il problema nel trattamento del melanoma deriva dalle sue caratteristiche biologiche. Poiché è frequente che vi siano delle isole di neoplasia ad una certa distanza dal tumore, è necessario asportare ampie porzioni di tessuto sano intorno alla lesione. Questo, nel viso, implica il sacrificio di regioni esteticamente e funzionalmente rilevanti ed è quindi necessario che il chirurgo sia esperto e che disponga dei più sofisticati strumenti ricostruttivi (vedi Ricostruzioni).
Melanoma della Guancia
Immagine Preoperatoria di un Melanoma della guancia Destra (Freccia)
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Melanoma della Guancia
Immagine Preoperatoria: viene disegnata la resezione e vengono programmati 2 lembi ricostruttivi a isola che si incontreranno tra loro seguendo la direzione delle frecce
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MelanomaGeneraleIntra1
Dettaglio Intraoperatorio: la Demolizione è di necessità ampia. Il Primo lembo a isola è stato inciso (freccia)

MelanomaGeneraleIntra2
Dettaglio Intraoperatorio: i due lembi a isola sono stati preparati e vengono avvicinati tra di loro

MelanomaGeneraleIntra3
Dettaglio intraoperatorio: lembi suturati.
Melanoma della Guancia
Melanoma della Guancia

Immagini Postoperatorie: la strategia ricostruttiva basata sui due lembi a isola (vedi Ricostruzioni) ha portato ad un risultato soddisfacente e le cicatrici cadono nelle rughe di espressione.
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